사회복지종사자 안전장비 보급 신청서

□ 신청기관 정보

기관명		시설종류	재가시설
			생활시설
			이용시설
			상담시설
담당자명(직책)		기관직통번호
		담당자 휴대폰
기관주소
종사자현황	전체종사자 ( )명
	재가서비스 종사자 ( )명
	생활시설 종사자 ( )명
	상담업무 종사자 ( )명
	기타( )명

□ 안전장비 보급신청

물품신청	수량	안전장비 사용 계획
휴대용비상벨 (종사자수 이상 배포 불가)
명찰형 바디캠 (기관당 2대이하 신청가능)
비상벨 (기관당 1SET만 신청가능)

※ 수량은 수요에 따라 일부 조절 될 예정임

□ 안전방비 보급 필요사유

* 신청기관 종사자가 가지고 있는 위험 (사례) 또는 잠재적 위험을 기재 해주시기 바랍니다.

□ 이외에도 필요한 안전장비가 있나요?

* 25년도 사회복지종사자 안정장비 보급을 위한 기초조사

□ 개인정보처리수집 이용동의서

■ 개인정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집, 이용 목적

- 전라남도사회복지협의회는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

가. 사회복지사 안전장비 보급 신청 : 사회복지가 안전장비 보급 신청자 및 신청기관에 대한 정보

2. 개인정보 수집항목

- 전라남도사회복지협의회는 사회복지종사자 안정장비 보급 신청에 대한 원활한 서비스 제공을 위해 필요한 정보를 수집하고 있으며, 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 : 이름, 휴대폰 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 전라남도사회복지협의회는 정보주체에게 서비스를 제공하는 기간 동안에 한하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

4. 개인정보 수집 등의 거부관리

- 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용 동의 시 서류 제출자 각각의 동의가 필요합니다.

□ 상기 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

위와 같이 사회복지사종사자 안전장비 보급 신청서를 제출합니다.

2024년   월   일

신 청 기 관 장 :                (직인)